Behandelovereenkomst met Hester Viveen Voeding op Maat
Naam:
Geboortedatum:
Via deze verklaring ga ik akkoord met onderstaande:
– Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens, dit houdt in: de persoons-en alle noodzakelijke medische gegevens en de besproken informatie tijdens een consult. De gegevens worden geregistreerd voor het kunnen bieden van een optimale dieetbehandeling. Deze gegevens zullen conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) 15 jaar bewaard worden. Alle persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Ik heb ten alle tijden recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van het dossier.
– De declaraties van de consulten worden direct bij mijn zorgverzekeraar in rekening gebracht. Wanneer mijn verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, worden de kosten op mij verhaald, bijvoorbeeld bij bereiken maximale vergoeding ((3 uur uit de basisverzekering) en er geen of onvoldoende uren uit de aanvullende verzekering zijn. Indien ik verwezen ben via de zogenaamde Ketenzorg zijn er aan mijn consulten geen enkele eigen bijdrage verschuldigd.
– Wanneer ik een afspraak niet wil/kan nakomen, meld ik dit tenminste 24 uur (gerekend op werkdagen) voor mijn afspraak. De behandeling wordt dan niet in rekening gebracht. Ik kan dit 24 uur per dag doen per email of tijdens kantoortijden ook telefonisch. Niet of niet tijdig (minstens 24 uur van tevoren) afgezegde afspraken worden in rekening gebracht. Deze kunnen niet worden vergoed/ingediend bij de zorgverzekeraar.
-Indien ik verwezen bent door een arts mag contact met deze verwijzer als een gegeven worden beschouwd en is expliciete toestemming van een terugrapportage en/of overleg met de verwijzer niet vereist. indien dit voor het behandelproces noodzakelijk is, ga ik in dit kader ook akkoord met overleg met andere hulpverleners (bv specialist, praktijkondersteuner, collega-diëtist).
– Nadere toelichting vindt u ook bij leveringsvoorwaarden, privacyverklaring en consulten.
Datum en handtekening (indien jonger dan 16 jaar, ondertekenen door ouder/voogd):
